ゲノム医療科（遺伝カウンセリングのご案内）

遺伝カウンセリング専用お問い合わせフォーム

こちらは遺伝カウンセリング専用のお問い合わせフォームです。

  • ※の欄は必ずご記入ください。
  • 相談内容や家族構成などを確認するため、来院される方にトヨタ記念病院担当スタッフから直接電話連絡させていただきます。
    ※お電話がつながらないと、予約をお受けすることができません。

なお、新型出生前診断NIPTおよび親子鑑定は行っておりません。

  • ご入力情報は、診察およびご連絡の目的にのみ利用し、それ以外に使用することはありません。
    また、第三者に開示することもありません。
相談者の氏名 ※ 例：病院　太郎
相談者の氏名（フリガナ） ※ 例：ビョウイン　タロウ
性別 ※ 　 　
生年月日 ※ 年  月  日 
住所 ※

〒 -   　 

市区町村など
　
例：豊田市平和町1-1

アパート・マンションなど
　
例：xxレジデンス000号室

当院受診歴の有無 ※ 　 　
有の方は診察券番号を入力してください。
　
メールアドレス ※ （半角英数字）
例：xxxxxx＠xxxxx.com
※「@mail.toyota.co.jp」からのメールを受け取れるように、
ドメイン指定メール受信可設定をしてください。

確認の為もう一度入力してください。
（半角英数字）
電話番号 ※電話番号 　
例：0565-28-0100
携帯番号 　
例：090-0000-0000
連絡可能な電話番号 ※ 　 　 　
連絡可能な時間帯 ※

※対応可能日時：平日　9時00分〜17時00分

 　
 　
 　
 　
 　
 　
 　
 　
（複数選択可）
対象となる疾患名
診断の有無 　 　 　
相談者との続柄 ※ 　 　
具体的な相談内容 ※
同意の確認 　
 　

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