外来診察を受けられる方

対象となる方

• 患者さまご本人および患者さまの同意を得たご家族（原則一親等以内）
  ご家族の場合は、患者さまとの続柄が確認できる書類（保険証、住民票、戸籍抄本など）の控をご提出ください。また、患者さまが未成年の場合も同様です。

対象外事例

• 医療訴訟や主治医に対する不満・苦情に関するご相談
• 主治医より診療情報提供書や検査資料の提供が得られない場合
• 特定の医師、医療機関への転院希望がある場合
• ご本人の同意が得られていない場合
• 当院への転院を希望している場合（一般外来で対応）
• 亡くなられた患者さまに関するご相談
• 相談内容が当院の専門外の場合

申込方法・費用

受診時の持ち物

• 主治医のセカンドオピニオン診療情報提供書の原本
• 検査結果および画像写真などの診療記録
• 患者さまご本人、または代理人ご自身（申込書にある原則一親等家族）であることを証明するもの（運転免許証など）

その他

ご相談結果は、主治医へ報告いたします。

受診時までの流れ

• 受診中の医療機関より当院患者支援センター 地域医療連携グループへ連絡

• 申込書・案内書などにつき、ホームページからダウンロード、郵送など当院にて案内

• 受診中の医療機関より当院患者支援センター 地域医療連携グループへ申込書・医療情報提供書控・同意書を送付（ファックスまたは郵送）
  画像写真などは当日ご持参ください

  • ※家族の方の受診の場合は、患者さまご本人の同意書（申請書内にあり）および、患者さまとの続柄が確認できる書面（保険証、住民票、戸籍抄本など）の控を添付してください。

• 当院患者支援センター 地域医療連携グループより受診中の医療機関へ予約時間、診察場所、受付場所を連絡

• あらかじめ連絡を受けた日時、受付場所へ患者さま来院

  • ※予約時間の15分前にご来院ください。
  • ※ご持参された画像写真、診療情報提供書原本などをご提示ください。

• 担当専門医による、セカンドオピニオン外来受診

• 当院患者支援センター 地域医療連携グループより主治医に相談結果を郵送にて報告